糖尿病内科
糖尿病
インスリンと血糖値
インスリンは、膵臓（すい臓）から分泌される、血糖値を下げるホルモンです。
腸から吸収されて血液中に入った糖分は、インスリンによって細胞内に取り込まれます。
糖分を少し多めに摂取しても、インスリンの作用が十分ならば、血液中の糖分の濃度（血糖値）は一定範囲内に保たれます。
糖尿病では血糖値が高くなる
糖尿病は、インスリンの作用が低下し、慢性的に血糖値が高くなってしまう病気です。
高血糖が続くことで、全身の血管が徐々にダメージを受けていきます。
糖尿病の診断基準
初回検査と再検査の両方で、
- 空腹時血糖126 mg/dL以上
- 随時血糖200 mg/dL以上
- HbA1c 6.5％以上
- 75gブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値 200㎎/dL以上
のうち、いずれか1つを満たした場合に「糖尿病」と診断されます。
※HbA1cについては、血糖値も基準値以上の場合のみ診断可
※HbA1c、血糖値が同時に基準値以上であれば初回検査のみで診断可
※糖尿病の典型的な症状がある場合や、糖尿病網膜症が確認されている場合も、1回の検査で診断可
HbA1cとは？
HbA1c（ヘモグロビン・エー・ワン・シー）は、血糖コントロールの主要な指標で、過去１、２ケ月の平均血糖値を反映するとされています。
年齢や低血糖リスクなどによって、個別の目標値は変わりますが、合併症を予防するにはHbA1c ７％未満を目指すことになります。
なお、貧血治療中など、赤血球の平均寿命が短くなる状況では、HbA1c値は低めに出てしまい、平均血糖値を正確に反映しません。そうした状況では、GA（グリコアルブミン）値を血糖コントロールの参考指標とします。
2型糖尿病
欧米型の食生活が発症リスクに
2016年に行われた国民健康・栄養調査では、国内における「糖尿病が強く疑われる人」の数は約1000万人と推計されています。強くは疑われないものの「糖尿病を否定できない人」と合わせると約2000万人に上り、国民の約6人に1人が何らかの糖代謝異常を抱えている可能性があることが分かります。
糖尿病は、病因から大きく2つのタイプに分類されます。
1型糖尿病：膵臓β細胞が破壊されインスリンが欠乏する
2型糖尿病：遺伝的素因に生活習慣の問題が加わりインスリン作用が低下する
割合としては、2型糖尿病が全体の9割以上を占めます。生活習慣病の文脈で「糖尿病」と言った場合、通常は2型を意味します。
2型糖尿病の原因
もともとインスリン分泌が弱い、インスリンが効きにくいといった体質的な要因（遺伝因子）に、食べ過ぎや運動不足などの生活習慣の乱れ（環境因子）が加わって発症すると考えられています。
高血糖の症状
次のような症状がある方は、高血糖の可能性があります。
- 口渇感、多飲（異常なほどのどが渇く）
- 多尿、頻尿
- 体重減少（食べても体重が増えない）
- 疲労感、倦怠感 など
ただし、こうした自覚症状は、ある程度時間が経ってから出現することが少なくありません。
無症状のうちから異常を捉え、早めに治療を受けるには、健診などでの定期的なチェックが有効です。
合併症の発症・増悪を防ぐ
糖尿病の合併症としては、細い血管が障害されることで生じる「3大合併症（細小血管症）」が有名です。
典型的には、①神経障害、②網膜症、③腎症の順に出現するといわれています。
糖尿病の３大合併症
| 糖尿病神経障害 | 初期の頃から出現。手足先のしびれ・痛み・感覚低下、こむら返り、立ちくらみなどがみられる。 |
|---|---|
| 糖尿病網膜症 | 眼底にある網膜の微小血管が障害され、視力が低下する。 白内障や緑内障を合併することもある。 |
| 糖尿病腎症 | 糖尿病によって腎機能が低下する。 ある程度進行すると、比較的短期間で「末期腎不全」に至り、人工透析が必要となる。 |
以上のような合併症のほか、脳卒中や心筋梗塞などの動脈硬化性疾患を引き起こすリスク要因となります。
合併症が疑われる症状
- 手足の先の痺れ、痛み、感覚低下、潰瘍、壊疽
- 視力低下、目のかすみ、飛蚊症（黒い虫／埃のようなものが見える）
- 浮腫（むくみ）など
高血糖が持続すると、次第に血管がダメージを受け、QOL（生活の質）低下をもたらす重大合併症につながります。
血糖値の異常を指摘されたら放置せず、適切な値に管理することが大切です。
2型糖尿病の治療方針
生活習慣の見直し（食事療法、運動療法）に加え、適宜、薬物療法を検討します。
肥満が背景にある場合、生活習慣改善に取り組むうえで一番わかりやすい目標は「体重を減らすこと」です。２型糖尿病に限らず、肥満を伴う生活習慣病では、減量による検査値の改善が期待できます。
薬物治療については、生命維持のためにインスリン投与が必要か（インスリン依存状態）、あるいは不要か（インスリン非依存状態）に分けて考えます。
２型糖尿病では、発症して時間が経っていなければ、基本的にはインスリン非依存状態と考えられるため、まずは内服薬から検討することになります。
注意しなくてはいけないのは、食事内容などを見直さずに薬だけ使用しても、良い結果が得られにくい点です。血糖値の適正化・安定化には、生活習慣を改善することが重要です。
食事療法
１日に必要なエネルギー量は、体格と活動量に応じて決まります。それ以上のカロリーを摂取し、運動などで消費できなかった場合に「太る」ことになります。
食事療法では、自分に必要なエネルギー量を把握し、炭水化物、タンパク質、脂質、ビタミン、ミネラルなどの栄養素をバランスよく摂取することが大切です。
「◯◯を食べては駄目」と指導されているケースに時々遭遇しますが、食べる「量」にさえ気をつければ、食べてはいけないものはありません。
カロリー摂取過多を防ぎつつ満足感を得るために、
- 早食いをしない（ゆっくりと良く噛む）
- 朝、昼、夕と規則正しく摂取する
- 栄養バランスに気をつける
- お腹が苦しくなるほど食べない（腹八分目でやめる）
- 寝る直前に食事をとらない
などを意識してください。
その他、バランスを取るためには、「0」か「1」かの両極端な思考から脱却することも重要に思われます。
「絶対に食べない」あるいは「毎日食べる／食べ過ぎる」の二者択一ではなく、「たまに食べるけど食べ過ぎない」という「0.5」の選択肢を用意することです。
運動療法
運動習慣を持つことによって、インスリン抵抗性の改善、血糖コントロールの改善が期待できます。
運動療法には、
- 有酸素運動：ウォーキング、ジョギング、自転車、水泳など
- レジスタンス運動：腕立て伏せ、スクワット、腹筋など
があります。
運動の頻度は、「可能であれば毎日」とされていますが、現時点で運動習慣のない人にとっては、ハードルが高いと思われます。
まずは、週2、3回から、無理のない範囲で取り入れることをお勧めします。
完璧を目指すより、自分のペースで長く続けることを目標にする方が、良い結果が得られやすい印象です。
薬物療法
内服、自己注射
食事療法、運動療法のみでは不十分と思われる場合、薬を使用して血糖値を下げます。糖尿病治療薬には、経口血糖降下薬、GLP-1受容体作動薬（経口／注射）、インスリン製剤などがあります。
経口血糖降下薬
経口血糖降下薬とは、「血糖値を下げる飲み薬」のことです。
経口血糖降下薬には、
- スルホニルウレア薬
- 速攻型インスリン分泌促進薬
- ビグアナイド薬
- αグルコシダーゼ阻害薬
- チアゾリジン誘導体
- DPP4阻害薬
- SGLT2阻害薬
と沢山の種類があります。
低血糖などの有害事象をできるだけ回避するには、各患者様の状態に応じて、適切な薬・投与量を選択する必要があります。腎機能が悪いと使えない、あるいは減量が必要な薬があることにも留意しなくてはいけません。
インスリン製剤
一般的には、複数の飲み薬で血糖コントロールがうまくいかない場合に、インスリンの自己注射が検討されます。
インスリン製剤も、効果発現時間や持続時間などの違いによって、「超速効型」、「持効型」などに細かく分けられます。
可能な限り低血糖を起こさず、かつ血糖コントロールを良好に保ち合併症を予防するには、病態や薬剤についての正しい知識と経験が必要です。
糖尿病／透析予防指導
糖尿病腎症による透析導入を減らしたい
糖尿病腎症が最多の原疾患
日本透析医学会の２０１９年末統計によると、我が国では約34.5万人の方が人工透析を受けています。
糖尿病の合併症である糖尿病腎症は、透析に至る原因のうち第１位です。
糖尿病腎症の発症を防ぐ
現時点で、糖尿病腎症の決定的な治療薬はありません。腎機能低下がある程度進んでしまうと、もう後戻りはできないのが現状です。
総合病院の腎臓内科へ紹介になる糖尿病腎症の患者様は、多くの場合、腎機能低下が進行しており、数年以内に透析が必要になる方が数多くいらっしゃいます。
受診・紹介ハードルの低い診療所の腎臓内科医として、早期に治療介入し、腎症の合併をできるだけ防ぎたいと考えております。
既に腎症を合併している方に対しては、透析導入を少しでも遅らせられるよう、専門知識に基づいた細やかな内科的管理を行います。
高血圧症、脂質異常症、高尿酸血症、心血管病などの併存が少なくないため、それらについても同時に治療する必要があります。
